ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 4 апреля 2023 г. в„– 884/23

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ)
СТАТУСА МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ

ПРИКАЗЫВАЮ:

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 в„– 278-пп "Об утверждении Порядка установления, продления и прекращения статуса многодетной семьи, а также формы удостоверения многодетной семьи и Порядка выдачи, замены и признания недействительным удостоверения многодетной семьи"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить форму заявления об установлении (продлении) статуса многодетной семьи.
2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 10.07.2015 в„– 199 "Об утверждении формы заявления о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи, формы отдельной книги учета лиц, претендующих на получение удостоверения многодетной семьи".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента
Н.Ю.КАНДЕЛЯ





УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента
социальной защиты
населения правительства
Еврейской автономной области
от 04.04.2023 в„– 884/23

Форма
заявления об установлении (продлении)
статуса многодетной семьи

В областное государственное
бюджетное учреждение
"Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
в Еврейской автономной
области" (филиал)

Заявление
об установлении (продлении) статуса многодетной семьи

1. Заявитель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"____" ______________ года рождения СНИЛС _________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:_____________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить государственную услугу "Выдача удостоверения многодетной
семьи" (далее - государственная услуга) для получения удостоверения
многодетной семьи / получения дубликата удостоверения многодетной семьи
/ внесения изменений в ранее
выданное удостоверение многодетной семьи (нужное подчеркнуть).

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя

Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения


2. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _____________ года рождения СНИЛС ______________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________________
Адрес проживания по месту временного пребывания:
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя


Серия и номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения


Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного брака):

Номер актовой записи о браке

Дата

Место государственной регистрации


Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени):

Номер актовой записи о перемене имени

Дата

Место государственной регистрации



3. Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) - каждого из детей
1. ________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации



2. ________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации



3. ________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения

СНИЛС

Номер актовой записи о рождении ребенка

Дата

Место государственной регистрации



Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени) - для
каждого из детей:
1. ________________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени

Дата

Место государственной регистрации



2. ________________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени

Дата

Место государственной регистрации



3. ________________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени

Дата

Место государственной регистрации



4. Имеется ранее выданное удостоверение многодетной семьи: ____да/нет _____
(нужное отметить)
Номер ранее выданного удостоверения многодетной семьи: в„– __________________
Срок действия ранее выданного удостоверения многодетной семьи до _________.
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 в„– 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим подтверждаю свое информированное
сознательное согласие на обработку моих персональных данных.

Дата ______________ _______________________
Подпись заявителя
___________________________________________________________________________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина(-ки) _____________________________________
Принял и зарегистрировал за в„– ____от "____" ______________20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________


------------------------------------------------------------------