ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 2 октября 2023 г. в„– 2877/23

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
НА ТЕРРИТОРИИ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ТВЕРДОГО ТОПЛИВА В ОТОПИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
2023/2024 ГОДА

В целях исполнения распоряжения правительства Еврейской автономной области от 20.09.2023 в„– 412-рп "Об утверждении Порядка предоставления на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
3. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента
Н.Ю.КАНДЕЛЯ





УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 02.10.2023 в„– 2877/23

В департамент социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отдельным категориям граждан твердого топлива в
отопительный период 2023/2024 года

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
___________________________ дата рождения ____________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________, документ, удостоверяющий личность,
______________ серия ______ номер _________, выдан ________________________
(наименование)
__________________________________________________________________________.
(выдавший орган, дата выдачи)

Сведения о представителе по доверенности:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
___________________________ дата рождения ____________________ ________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон __________________, документ, удостоверяющий личность,
______________ серия ______ номер _________, выдан ________________________
(наименование)
__________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
являюсь ___________________________________________________________________
(гражданином, принимающим участие в специальной военной операции /
членом семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной
операции / членом семьи погибшего гражданина)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, принимающего участие в специальной
военной операции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу принять решение о предоставлении твердого топлива в виде:

угля в размере 5 тонн;


дров в размере 4 куб. м;


угля в размере 5 тонн и дров в размере 4 куб. м.

(нужное отметить X или V)
Для принятия решения о предоставлении твердого топлива представляю
следующие документы:

N
п/п
Наименование документов
Количество экземпляров
1.


2.


3.


4.


5.


6.


7.


8.


9.


10.



Даю согласие на обработку персональных данных.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации за достоверность представленных сведений.

"____" ____________ 20___ г. ___________________________________________
(подпись гражданина, принимающего участие
в специальной военной операции /
члена семьи гражданина, принимающего участие
в специальной военной операции /
члена семьи погибшего гражданина)


-------------------------------- Линия отреза -----------------------------

Расписка
Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, принимающего участие в специальной военной операции /
члена семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной
операции /
члена семьи погибшего гражданина)
о предоставлении твердого топлива приняты
"____" ________________ 20___ года
________________________________________________ __________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)

Контактный телефон ________________________________________________________


------------------------------------------------------------------