ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 13 декабря 2023 г. в„– 3781/23

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА
НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ И ФОРМЫ
ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ)
ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

В соответствии с Порядком выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал и Порядком распоряжения средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала, утвержденными постановлением правительства Еврейской автономной области от 26.04.2019 в„– 119-пп "О реализации закона Еврейской автономной области от 18.02.2019 в„– 376-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки семей при рождении (усыновлении) второго ребенка",

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:
- форму заявления о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал;
- форму заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала.
2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
3. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента
Н.Ю.КАНДЕЛЯ





УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 13.12.2023 в„– 3781/23

форма

________________________________________________
(наименование должности руководителя департамента
социальной защиты населения правительства
Еврейской автономной области)
________________________________________________
(фамилия, инициалы)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский
(семейный) капитал

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус ____________________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у
матери / мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Принадлежность к гражданству ______________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (указать нужное))
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
Сведения о законном представителе заявителя _______________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического
проживания, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

в„– п/п
Фамилия, имя, отчество
Пол
Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении))
Число, месяц, год рождения
Место рождения
Гражданство















Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал в
связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден) ____________________________________________________________
(подпись)
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

___________ ___________________________________________
(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ___________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

принял ________________ ____________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи
специалиста)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

принял ____________________________________ ___________________________
(дата приема и регистрационный (ФИО специалиста)
номер заявления)





УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 13.12.2023 в„– 3781/23

форма

________________________________________________
(наименование должности руководителя департамента
социальной защиты населения правительства
Еврейской автономной области)
________________________________________________
(фамилия, инициалы)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) областного
материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Адрес регистрации _________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
Сведения о законном представителе заявителя _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического
проживания, контактный телефон)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий _____________________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)
б) получение образования ребенком (детьми)
и осуществление иных связанных с получением
образования ребенком (детьми) расходов: ___________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)
в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и
интеграции в общество детей-инвалидов:

в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)
г) направление средств на
лечение ребенка (детей): __________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)
д) приобретение автотранспортного
средства семьей, имеющей ребенка-инвалида: ________________________________
(указать вид расходов)
в размере ____________ руб. _______________________________________________
(сумма прописью)

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

___________ _____________________________________________
(дата) (подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
принял____________________________________ _____________________________
(дата приема и регистрационный (ФИО специалиста)
номер заявления)


------------------------------------------------------------------