ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 27 июня 2023 г. в„– 1668/23

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 17.12.2020 в„– 503-пп "О поддержке семей (граждан), проживающих на территории Еврейской автономной области и осуществляющих уход за гражданами пожилого возраста без помощи социальных служб"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить форму заявления гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (приложение в„– 1).
2. Утвердить форму заявления гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (приложение в„– 2).
3. Утвердить форму акта обследования жилищно-бытовых условий (приложение в„– 3).
4. Утвердить форму ежемесячного акта обследования условий жизни гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (приложение в„– 4).
5. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
6. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента
Н.Ю.КАНДЕЛЯ





Приложение в„– 1
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 в„– 1668/23

Руководителю ________________________
_____________________________________
(наименование учреждения)
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________
дата рождения,
_____________________________________
серия, номер, кем и когда выдан,
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
место жительства (пребывания),
_____________________________________
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином
пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины
60 лет и старше), нуждающимся в
постоянной или временной посторонней помощи в связи
с частичной или полной утратой способности
к самообслуживанию в быту

Настоящим заявляю, что желаю ухаживать за гражданином пожилого возраста
(женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в
постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной
утратой способности к самообслуживанию в быту.
1. Предполагаемое место совместного проживания (нужное подчеркнуть):
по месту жительства гражданина, изъявившего желание ухаживать за
гражданином пожилого возраста (Помощника) _________________________________
__________________________________________________________________________;
(адрес)
по месту жительства гражданина, нуждающегося в постоянной или временной
посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к
самообслуживанию в быту (Подопечного) _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес)
2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения):
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.
3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и
место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное,
имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и
документах, представляемых мной.

_______________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
4. К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________;
6) ___________________________________________________________________;
7) ___________________________________________________________________.
Несу ответственность за достоверность и полноту представленных
сведений и документов.
_______________________ ________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____"____________ 20___ г.

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _________________________________________________
_________________________ принял специалист _______________________________
_________________________ Регистрационный в„– _______20_______ г.
___________________________________________________________________________
(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"____" ________ 20___ г.





Приложение в„– 2
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 в„– 1668/23

Руководителю ________________________
_____________________________________
(наименование учреждения)
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________
дата рождения,
_____________________________________
серия, номер, кем и когда выдан,
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
место жительства (пребывания),
_____________________________________
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше,
мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или
временной посторонней помощи в связи с частичной
или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Настоящим заявляю, что нуждаюсь в постоянной или временной посторонней
помощи в связи с частичной или полной утратой способности к
самообслуживанию в быту.
1. Предполагаемое место совместного проживания (нужное подчеркнуть):
по месту жительства гражданина, нуждающегося в постоянной или временной
посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к
самообслуживанию в быту (Подопечного) _____________________________________
__________________________________________________________________________;
(адрес)
по месту жительства гражданина, изъявившего желание ухаживать за
гражданином пожилого возраста (Помощника) _________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес)
2. Я подтверждаю свое согласие на обработку ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения)
моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и
место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное,
имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и
документах, представляемых мной.
_____________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
3. К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________;
6) ___________________________________________________________________;
7) ___________________________________________________________________.
Несу ответственность за достоверность и полноту представленных
сведений и документов.
_______________________ __________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_____"____________ 20___ г.


---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _________________________________________________
_________________________ принял специалист _______________________________
_________________________ Регистрационный в„– _______20_______ г.
___________________________________________________________________________
(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"____" ________ 20___ г.





Приложение в„– 3
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 в„– 1668/23

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий

"____" ________ 20___ г.

В соответствии с пунктом 4.2 Положения о поддержке семей (граждан),
проживающих на территории Еврейской автономной области и осуществляющих
уход за гражданами пожилого возраста без помощи социальных служб,
утвержденного постановлением правительства от 17.12.2020 в„– 503-пп, Комиссия
в составе председателя:
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемая должность)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. занимаемая должность)

провели оценку жилищно-бытовых условий помещения, в котором будет
проживать гражданин пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60
лет и старше), нуждающийся в постоянной или временной посторонней помощи в
связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту
(далее - Подопечный).

1. Информация о Подопечном

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________ Пол __________________________

Паспорт (серия, N, дата выдачи, кем выдан) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в„– телефона ________________________________________________________________

Социальный статус Подопечного (нужное подчеркнуть): пенсионер; инвалид;
гражданин без определенного места жительства; освободившийся из мест
лишения свободы; беженец; вынужденный переселенец; иное (указать) _________
___________________________________________________________________________

Категория подопечного
Серия,
в„– документа
Дата
выдачи
1
2
3
Инвалид войны


Участник Великой Отечественной войны


Ветеран боевых действий


Награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"


Члены семей погибших (умерших) инвалидов, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий


Ветеран труда


Труженик тыла


Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча


Реабилитированный, подвергшийся политическим репрессиям


Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий


Инвалид


Иное (указать)



___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.1. Сведения о родственниках, проживающих отдельно от Подопечного
(степень родства, Ф.И.О. (полностью), дата рождения, домашний адрес, N
телефона, место работы, учебы, виды и периодичность помощи) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Соседи, знакомые, оказывающие помощь Подопечному (Ф.И.О.
(полностью), адрес, в„– телефона, вид и периодичность помощи, условия
оказания помощи: бесплатно, за плату):_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Информация о самостоятельности в повседневной жизни Подопечного
(нужное отметить знаком "+")

Может ли гражданин
Самостоятельно
(0 баллов)
С трудом
(0,5 балла)
С посторонней помощью
(1 балл)
1
2
3
4
Дата



Лечь / встать с постели



Одеться



Умыться



Побриться



Провести гигиенические процедуры полости рта



Причесаться



Принять ванну, душ



Вымыться в бане, дома



Пользоваться туалетом



Пользоваться судном



Приготовить пищу



Вымыть посуду



Пользоваться плитой / печью



Занести в дом дрова, уголь



Принести воду



Стирать



Провести уборку



Вести денежные расчеты



Покупать продукты, вещи



Оплачивать коммунальные платежи



Итого:




1.4. Использование индивидуальных технических средств реабилитации:
кресло-коляска, костыли, трость, слуховой аппарат (нужное подчеркнуть),
иное (указать) ____________________________________________________________

1.5. Возможность передвижения: ________________________________________

Может ли гражданин передвигаться
Самостоятельно
(0 баллов)
С трудом
(0,5 балла)
С посторонней помощью
(1 балл)
1
2
3
4
Дата



Внутри помещения



При входе в дом / выходе из дома



Спускаться / подниматься по лестнице



С помощью лифта



Вне помещения



На общественном транспорте



На личном транспорте



Итого:




Возможность перемещения с помощью кресла-коляски

Может ли гражданин перемещаться
Самостоятельно
(0 баллов)
С трудом
(0,5 балла)
С посторонней помощью
(1 балл)
1
2
3
4
Дата



По комнате



На кухню (к месту приема пищи)



В ванную



В туалет



Из кровати в кресло-коляску



Из кресла-коляски в кровать



На улицу / в дом



Итого




1.6. Проблемы Подопечного (слышит ли звонок (стук) в дверь, может ли
самостоятельно открыть дверной замок и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Информация о гражданине, изъявившем желание ухаживать за гражданином
пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше),
нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с
частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту
(далее - Помощник)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________ Пол __________________________

Паспорт (серия, N, дата выдачи, кем выдан) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в„– телефона_________________________________________________________________

2.1. Семейный статус Помощника (нужное подчеркнуть): одинокий; одиноко
проживающий; супружеская пара; многодетная семья; семья, имеющая
ребенка-инвалида; неполная семья (одинокая мать); иное (указать) __________
___________________________________________________________________________
2.2. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи, конфликты в
семье помощника: да/нет

3. Оценка жилищно-бытовых условий помещения,
в котором будут проживать Помощник и Подопечный

3.1. Жилищные условия:
- частный дом,
- отдельная квартира (количество комнат),
- коммунальная квартира,
- комната в общежитии (общая площадь жилья) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3.2. В чьей собственности находится жилье (в муниципальной, гражданина
либо другое)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Этаж ________ наличие перил на лестнице _____________ пандус ______________
Балкон, лоджия _______________________________________ лифт _______________
Доступ к жилью (металлическая дверь, кодовый замок, домофон) ______________

3.3. Состояние жилья
Санитарно-гигиеническое (хорошее, удовлетворительное, плохое,
антисанитарное)
___________________________________________________________________________

Необходимость проведения ремонта (нет, текущий, капитальный, другое)
___________________________________________________________________________
Наличие коммунальных удобств:
- холодная вода, горячая вода,
- центральное отопление,
- печное отопление,
- потребность в топливе (печное отопление),
- канализация,
- ванна, душ, газовая плита,
- электрическая плита
___________________________________________________________________________

4. Выводы

Заключение о возможности (невозможности) совместного проживания
Помощники и Подопечного ___________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


Председатель комиссии
________________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о)
Члены комиссии:
________________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о.)
________________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о.)
________________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о.)
________________________ ______________________
(подпись) (ф.и.о.)
________________________ ______________________
________________________ ______________________

Подпись Подопечного: ________________ ___________________________
(расшифровка подписи)
Подпись Помощника: ________________ ___________________________
(расшифровка подписи)





Приложение в„– 4
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 в„– 1668/23

Ежемесячный акт
обследования условий жизни гражданина пожилого возраста
(женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося
в постоянной или временной посторонней помощи
в связи с частичной или полной утратой способности к
самообслуживанию в быту

"____" ________ 20____ г.

Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование:______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни гражданина пожилого возраста
(женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в
постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной
утратой способности к самообслуживанию в быту (далее - Подопечный)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место жительства)

1. Сведения о гражданине, изъявившем желание ухаживать за гражданином
пожилого возраста (далее - Помощник):
1.1. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(место жительства)
1.2. Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
иные сведения) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

1.3. Участие Помощника в содержании Подопечного (проживает/не проживает
совместно с Подопечным; проявление привязанности, сколько времени проводит
с Подопечным, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
Подопечного, имеет ли влияние на подопечного, способность обеспечить
основные потребности Подопечного (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,
предоставлении медицинской помощи) и т.д. _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Помощник в зарегистрированном браке состоит/не состоит
2. Сведения о Подопечном
2.1. Состояние здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в
медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков
физического и (или) психического насилия над Подопечным) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены Подопечного, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу Подопечного и т.д.) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения
Подопечному вреда как в домашних условиях, так и вне
дома) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заключение по результатам обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________



________________________________________ ______________________________
(должность специалиста, проводившего обследование) (ФИО, подпись)

Подпись Подопечного: ________________ ___________________________
(расшифровка подписи)
Подпись Помощника: ________________ ___________________________
(расшифровка подписи)


------------------------------------------------------------------