ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 4 апреля 2023 г. в„– 883/23

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН
ТРУДА", ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА УДОСТОВЕРЕНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 31.05.2016 в„– 153-пп "О Порядке присвоения звания "Ветеран труда"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить форму заявления о присвоении звания "Ветеран труда", выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда".
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.
4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента
Н.Ю.КАНДЕЛЯ





УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
социальной защиты
населения правительства
Еврейской автономной области
от 04.04.2023 в„– 883/23

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда",
выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда"

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения ___________________________
СНИЛС ___________________________________
тел.: ___________________________________
адрес электронной почты:_________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Место рождения




Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________
Дата рождения ______________________________
СНИЛС ______________________________________
тел.: ______________________________________
адрес электронной почты: ___________________
Кем является представитель заявителя:
_ Представитель по доверенности
_ Опекун
_ Попечитель

В связи с чем заявитель повторно обращается за удостоверением "Ветеран
труда" или его дубликатом:
Изменение фамилии, имени или отчества
Укажите фамилию, имя, отчество ____________________________________________

Реквизиты документа, в соответствии с которым меняется фамилия, имя или отчество
Номер документа

Дата

Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества


_ Утрата (кража)
_ Порча ранее выданного удостоверения

Номер и серия ранее выданного удостоверения: серия ______ в„– _______________
выданное __________________________________________________________________
(когда, кем)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N
п/п
Наименование документов
1

2

3

4

5


Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих
персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006
в„– 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации",
от 27.07.2006 в„– 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________ ____________________
Подпись заявителя
___________________________________________________________________________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина(-ки) _____________________________________
Принял и зарегистрировал за в„– ______от "____" ______________ 20__ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________


------------------------------------------------------------------